Prevenzione delle infezioni respiratorie

E' ormai riconosciuto che esiste un'associazione tra l'acquisizione di alcuni patogeni respiratori e un'aumentata morbilità e mortalità nei pazienti affetti da FC. Come abbiamo visto la colonizzazione cronica delle vie respiratorie da parte di B. cepacia o P. aeruginosa è responsabile di un peggioramento più veloce dei parametri di funzionalità respiratoria e di una minore sopravvivenza
Evitare finché possibile il contatto del paziente con l'agente infettante è quindi di fondamentale importanza per prevenire le conseguenze cliniche derivanti dalla colonizzazione cronica da
B. cepacia e da P. aeruginosa. Le modalità con cui il paziente entra in contatto con i patogeni non sono ancora ben esplorate, ma è noto che P. aeruginosa e B. cepacia possono essere trovati in numerosi ambienti naturali. P. aeruginosa viene anche frequentemente trovato in ambienti ospedalieri o ambulatoriali in particolare negli scarichi dei lavandini. Inoltre, è stata ben comprovata la possibilità di trasmissione di B. cepacia e P. aeruginosa per contatto tra pazienti FC . La via di trasmissione è quella del contatto diretto o delle droplet (goccioline provenienti dalle vie respiratorie di dimensione superiore a 0,5 micron, che di solito non superano il metro di distanza dalla persona emittente). La via di trasmissione aerea vera, invece, non è stata mai evidenziata per questi patogeni. P.aeruginosa e B.cepacia possono sopravvivere a lungo fuori dell'organismo umano: sospesi all'interno di microgoccioline di escreato possono sopravvivere alcuni giorni; su superfici asciutte possono sopravvivere fino a 8 ore.
Differenze di incidenza e prevalenza di colonizzazioni da
P. aeruginosa e B. cepacia, anche notevoli, riscontrate in vari centri FC di diversi paesi sembrano suggerire che l'ambiente di cura giochi un ruolo importante nel favorire o ridurre il rischio dei pazienti FC di entrare in contatto con tali patogeni. Vari studi ed esperienze di Centri FC hanno messo in evidenza che l'adozione, ad esempio, di modelli organizzativi basati sulla segregazione dei pazienti colonizzati da quelli non colonizzati è stata in grado di interrompere epidemie di ceppi di B. cepacia e di P. aeruginosa multiresistente,  di ridurre l'incidenza di nuovi casi di prima infezione e di alzare l'età media della colonizzazione cronica. Anche l'affollamento dei locali. il numero di pazienti seguiti in un centro e il tipo di struttura utilizzata sono stati messi in relazione con un maggior rischio di infezione da P. aeruginosa. Regole comportamentali miranti a ridurre i contatti interpersonali ravvicinati tra persone con FC e la disinfezione intensiva di locali e suppellettili vengono attualmente suggeriti in molti centri FC ma con numerose differenze e contraddizioni. Molti fattori sono quindi coinvolti nel problema della prevenzione e del controllo delle infezioni da patogeni respiratori nei Centri FC: la tipologia della struttura, il tipo di politica di segregazione seguito, le misure di segregazione adottate, i protocolli di disinfezione usati, le norme comportamentali suggerite ai pazienti ed altre. Sicuramente il protocollo adottato in un Centro FC deve mirare a tenere in considerazione il maggior numero possibile di questi fattori, compatibilmente con le risorse a disposizione. Spesso però l'azione degli infermieri dei Centri FC è fortemente condizionata proprio dalla inadeguatezza delle risorse strutturali in termini di locali, personale, supporto logistico messi a disposizione dalle aziende sanitarie di appartenenza. Gli infermieri sono la figura che nei centri FC si è tradizionalmente fatta carico del problema di prevenire e controllare le infezioni da patogeni respiratori nei pazienti FC, in considerazione anche del proprio ruolo nell'organizzazione logistica dell'ambulatorio e della funzione di addestramento ed educazione che svolge verso il paziente ed i suoi familiari. Si può dire che il controllo delle infezioni nel Centro FC, date le sue dirette, immediate e misurabili conseguenze sulla salute dei fibrocistici rappresenti uno degli ambiti di azione più delicati e di maggior responsabilità degli infermieri di FC.
Lo UK Cystic Fibrosis Trust (la fondazione britannica per la FC) e la CFF (Cystic fibrosis Foundation, americana) hanno recentemente emanato delle raccomandazioni basate su un'ampia revisione della letteratura per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni nei Centri FC.
Di seguito è riportata una sintesi delle più importanti raccomandazioni contenute nei due documenti

  • Colture dell'escreato o del tampone faringeo profondo devono essere eseguite in modo regolare in occasione delle visite ambulatoriali, almeno ogni 3 mesi, ed ogni volta che il paziente ha un peggioramento, usando terreni di coltura si appropriata sensibilità. Devono essere ricercate le sensibilità agli antibiotici .
  • Il personale Centro FC deve essere a conoscenza dell'identità dei ceppi presenti nel loro centro in modo da individuare infezioni crociate ad uno stadio precoce e da prendere i provvedimenti necessari a limitare l'infezione crociata .

Raccomandazioni per limitare la diffusione dei patogeni
  • Ogni Centro FC dovrebbe avere un protocollo per la sorveglianza ed il controllo delle infezioni che tenga in considerazione il rischio di infezione crociata.
  • Una buona pratica igienica dovrebbe essere applicata in tutti i centri ed ambulatori FC e nelle camere di degenza per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di P.aeruginosa e B.cepacia tra pazienti.
  • I Centri FC devono attuare un protocollo di segregazione nei confronti di pazienti le cui vie respiratorie sono colonizzate da patogeni respiratori di particolare rilievo epidemiologico e clinico. La segregazione dei pazienti è tanto più importante laddove sono stati identificati ceppi trasmissibili.
  • E' necessario monitorare la percentuale di nuove acquisizioni di P.aeruginosa e B.cepacia e la prevalenza di ceppi multi-resistenti. Un aumento di uno dei due potrebbe suggerire la presenza di un ceppo trasmissibile.
  • Il protocollo di segregazione deve riguardare sia i pazienti in ambulatorio/DH che quelli ricoverati. Ci devono essere in particolare sessioni di ambulatorio separate per pazienti colonizzati cronici da P.aeruginosa e B. cepacia e per quelli che non lo sono. Laddove ciò non sia possibile, i pazienti non colonizzati e quelli con escreato/tampone occasionalmente positivi dovrebbero essere visitati all'inizio della sessione di ambulatorio, o comunque in un orario diverso da quelli che sono cronicamente colonizzati.
  • I pazienti che sono noti avere ceppi trasmissibili devono essere visitati al di fuori del normale orario di visite.
  • Laddove si attua un protocollo di segregazione, i pazienti P.aeruginosa-negativi e quelli P.aeruginosa-positivi dovrebbero essere visti in giorni differenti per evitare che i pazienti si incontrino tra di loro anche al di fuori del centro in altri servizi dell'Ospedale.

Raccomandazioni per limitare le infezioni crociate nel Centro FC
· Sono raccomandati il lavaggio delle mani, la loro disinfezione con alcol o l'uso di guanti monouso all'inizio e alla fine delle visite e prima e dopo il contatto con ciascun paziente per minimizzare il rischio di infezione crociata.
· I pazienti devono essere incoraggiati a coprirsi bocca e naso quando tossiscono e starnutiscono. I pazienti, inoltre, devono mantenere sempre tra di loro la distanza di almeno un metro, evitando i contatti diretti ed anche, se possibile, la frequentazione sociale al di fuori del Centro.
· I pazienti ricoverati devono avere una stanza singola con bagno proprio ed uscire dalla stanza di degenza solo per motivi strettamente necessari. Non devono condividere la stanza di degenza con altri pazienti FC nè intrattenersi con loro.
· I barattoli di escreato non devono essere lasciati scoperti e i fazzoletti di carta devono essere immediatamente gettati  dopo l'uso.
· Le spirometrie dovrebbero essere eseguiti in stanze ben ventilate e lontano da altri pazienti.
· Ogni centro deve dotarsi di un protocollo per prevenire la contaminazione e l'infezione crociata attraverso i dispositivi medici (spirometri, nebulizzatori per aerosol), in base ai dispositivi effettivamente a disposizione.
· La fisioterapia dovrebbe essere svolta in una stanza a parte, mai nella sala d'aspetto. I fisioterapisti dovrebbero prendere adeguate precauzioni igieniche per prevenire la contaminazione delle loro mani e dei loro abiti con escrezioni respiratorie.
· Il protocollo per il controllo delle infezioni deve contemplare la pulizia delle superfici e dei dispositivi medici tra una visita e l'altra.
· Dato che sono possibili infezioni crociate veicolate per mezzo di giocattoli, libri, computers, videogiochi palmari, e altri oggetti di uso comune, si deve incoraggiare i bambini ad usare solo i loro giocattoli e libri senza mai condividerli con altri pazienti FC.

Presso la maggior parte dei Centri FC italiani sono in uso protocolli ormai consolidati per la prevenzione delle infezioni.
Le misure contemplate nei protocolli sono dirette a prevenire le infezioni crociate causate da
P. aeruginosa, B. cepacia complex, S. maltophilia, A. xylosoxidans, S. aureus meticillino-resistente. Ad ogni paziente seguito dal Centro FC viene eseguita una coltura dell'escreato (o tampone faringeo profondo) almeno ogni tre mesi, per monitorare adeguatamente lo status microbiologico e poter adottere adeguate misure di prevenzione.
I pazienti con le vie respiratorie colonizzate da ciascun diverso microrganismo vengono tenuti separati da tutti gli altri pazienti senza quel germe. In ogni sessione di visite all'ambulatorio (mattina o pomeriggio) vengono visitati solo pazienti colonizzati dallo stesso tipo di microrganismo. I pazienti senza alcuna colonizzazione devono essere visti in giorni diversi dai pazienti colonizzati o, se ciò non è possibile, nella sessione del mattino. Oltre a questo, i pazienti con
B.cepacia non devono mai incontrarsi neanche tra di loro. Infatti i diversi genomovar di questo batterio hanno rilevanza clinica e virulenza molto diversa e possono sostituirsi gli uni agli altri nelle vie respiratorie dei pazienti.
Per nessun motivo pazienti non colonizzati devono trovarsi nella sala d'attesa insieme a pazienti colonizzati; allo stesso modo, pazienti con colonizzazioni diverse non devono mai trovarsi insieme nella sala d'attesa. Se questo accidentalmente accade, i pazienti devono essere allontanati tra loro o mettendoli subito nelle varie stanze da visita o facendoli uscire dal centro, per chiamarli tramite telefono cellulare non appena la condizione di rischio viene a cessare. In ogni caso, è necessario fissare gli appuntamenti in modo tale da evitare che nella sala d'attesa siano presenti più di due pazienti contemporaneamente. Si deve inoltre sempre ridurre l'affollamento e la presenza di accompagnatori. Per questo di norma ci deve essere un intervallo minimo di un'ora tra un appuntamento fissato ed il successivo. In generale, il rispetto rigoroso degli orari degli appuntamenti, sia da parte del personale che da parte dei pazienti, è misura di controllo delle infezioni perché riduce il rischio di contatto tra pazienti appartenenti a categorie diverse. 
Le stanze dell'ambulatorio devono essere riservate ciascuna alle visite di alcune specifiche categorie di pazienti in base alla loro colonizzazione. Una stanza deve essere riservata alle visite dei pazienti con
B.cepacia, una per i pazienti con P.aeruginosa, S.maltophilia e A.xylosoxidans, un'altra alle visite dei pazienti non colonizzati da alcuno dei patogeni elencati. Lo scopo di questa misura è prevenire l'infezione dei pazienti da parte di patogeni contenuti in microgoccioline di espettorato depositati sulle superfici, che non fossero state eliminate con le misure di disinfezione previste dal protocollo. Ogni attività assistenziale deve essere svolta nella stanza assegnata, compresi eventuali prelievi ematici o altre attività infermieristiche. Per gli spirometri devono essere usati solo boccagli monouso. I dispositivi per fisioterapia respiratoria (Maschere PEP, resistenze, tubi ecc), così come i dispositivi per aerosolterapia (boccagli, maschere, tubi, ampolle, distanziatori, ecc.) non devono mai essere condivisi da più pazienti. Tutti i materiali per fisioterapia e aerosolterapia devono essere monouso o appartenenti al paziente.
Il metodo di disinfezione di elezione per tutte le superfici lavabili, gli arredi, le suppellettili, le superfici esterne delle apparecchiature e degli strumenti medicali (escluse le parti metalliche non verniciate) e i pavimenti, è l'esposizione ad amuchina al 10% per un tempo di contatto di 5 minuti (per immersione o wiping) con successiva rimozione a mezzo di garze asciutte monouso. Per le parti metalliche ossidabili si usa l'alcol a 70°.
La sala d'aspetto (superfici lavabili, sedie, porte, interruttori, pavimenti, suppellettili) ed il bagno vengono disinfettati di norma al termine di ogni sessione.
Per quanto riguarda la disinfezione dei dispositivi per aerosolterapia e fisioterapia respiratoria utilizzati al domicilio dai pazienti, viene suggerita l' immersione in amuchina al 10% per 20 minuti, successivo risciacquo in acqua bollita ed asciugatura.
Altre misure messe in atto dagli operatori del centro prevedono:
· il lavaggio delle mani, che devono essere accuratamente lavate dal personale con sapone antisettico prima di entrare in una stanza da visita, prima di uscire da una stanza da visita, anche se per pochi istanti, prima dell'esame del paziente e subito dopo. Il personale che indossa uniformi a maniche corte deve eseguire il lavaggio dal gomito fino alla punta  delle dita.
· l'aerazione delle stanze da visita, da effettuare al termine di ogni visita, con finestra aperta e porta chiusa per almeno 10 minuti prima dell'ingresso di un nuovo paziente.
· l'eliminazione dalla sala d'attesa di giocattoli o altri oggetti che possano essere utilizzati come tali e condivisi dai bambini affetti da FC.
La prevenzione delle infezioni non può essere possibile se non vengono coinvolti anche i pazienti ed i loro familiari. L'educazione ai comportamenti atti a prevenire il controllo delle infezioni è una delle aree di  responsabilità dell'infermiere del Centro FC. I comportamenti suggeriti ai pazienti e loro familiari dovranno comprendere in particolare le seguenti norme di comportamento da rispettare durante la permanenza al Centro FC:
· Mantenere sempre la distanza minima di un metro dagli altri pazienti FC Coprire naso e bocca nel tossire
· Lavarsi sempre le mani dopo aver tossito
· Non tossire, non eseguire aerosolterapia né fisioterapia vicino ad altre persone con FC
· Non avvicinarsi a persone con FC che tossiscono, fanno aerosolterapia o fisioterapia
· Lavarsi accuratamente le mani al momento di entrare al Centro e al momento di uscirne
· Lavarsi le mani prima di toccarsi qualsiasi parte della faccia dopo il contatto con qualsiasi oggetto presente nel centro e con altre persone
· Lavarsi le mani dopo essersi toccati bocca e naso e prima di toccare altre persone o oggetti presenti nel Centro
· Rispettare rigorosamente l'ora dell'appuntamento
· Non condividere con altre persone utensili o oggetti per bere e mangiare, per fisioterapia, per aerosolterapia o che comunque vengano portati alla bocca o al naso
· I bambini non devono condividere o scambiare con altre persone i giocattoli. E' prudente non portare giocattoli al Centro e non farne usare in occasione delle visite. Se ciò avviene è opportuno che vengano disinfettati subito

In alcuni Centri FC per prevenire la trasmissione dei patogeni respiratori è previsto che tutti i pazienti che accedono ai locali del centro stesso indossino una mascherina chirurgica. Tuttavia tale misura può avere un effetto psicologico negativo sui pazienti.
(Filippo Festini, 2003)